Formularios, guías y recursos

Encuentra todos los formularios, guías, herramientas y otros recursos que necesitas para satisfacer las necesidades diarias de tus pacientes y consultorio.*

Facturación y reclamaciones

 

Formulario de solicitud de resolución de disputas basada en reclamos 

Formulario de solicitud de exención de 95 días 

Formulario de solicitud de exención de 120 días 

Solicitud de exención de 150 días solo para Medicaid 

Formulario de exención de 365 días  

Preguntas frecuentes sobre los códigos de servicio de pruebas y evaluaciones de psicología y neuropsicología de 2019 

Formulario de solicitud de anulación de ajuste 

Formulario de consulta de reclamo 

Formulario de reclamación CMS 1500 

Instrucciones para el informe de tratamiento para pacientes hospitalizados 

Formulario de exención de responsabilidad de Medicare 

Normas y requisitos de documentación del proveedor de integridad de pagos 

Actualización de pruebas neuropsicológicas psicológicas 

Indicador de responsabilidad de terceros 

Consejos para completar un CMS 1500 

Consejos para completar el UB04 

UB04 

W9 

Solicitud de cambio

 

Paquete de cambio de dirección 

Formulario de divulgación de propiedad 

Formulario de cambio de dirección del centro médico 

Solicitud inicial del centro médico 

Solicitud recriptada del centro médico 

Formulario de lista de centros médicos 

Formulario de adición de grupo 

Lista de consultorio grupal 

Hoja de consejos para el consultorio grupal 

Formulario de notificación de licencia fuera del consultorio 

Formulario de ubicaciones y servicios 

Lista de proveedores para profesionales de ABA 

Formulario de cambio de información del centro 

 

Clínica

 

Formulario de solicitud de autorización de ABA 2019. Códigos CPT 

Guías para el informe de tratamiento con ABA 

Autorización de coordinación de la atención 

Formulario de solicitud de esketamina-spravato 

Formulario de solicitud de autorización de ECT 

Informe de tratamiento para pacientes hospitalizados 

Hoja de consejos para la coordinación de la atención del miembro 

Formulario de registro de administración de medicamentos para pacientes ambulatorios 

Formulario de informe de tratamiento de paciente ambulatorio  

Formulario de solicitud de evaluación de neuropsiquiatría psiquiátrica 

Cómo informar un posible formulario del proveedor de inquietudes sobre la calidad de la atención 

Formulario de solicitud de autorización de rTMS 

Herramienta de auditoría de revisión de registros de tratamiento 

Programa de Asistencia a los Empleados (EAP)

 

Autorización para divulgar información de salud para derivaciones formales u obligatorias al EAP 

Autorización para divulgar información de salud para derivaciones formales u obligatorias al EAP (español) 

Autorización para divulgar información de salud 

CAF-1 Formulario de actividad y facturación del caso del EAP 

CAF-2 Formulario de actividad y facturación del caso del EAP 

Preguntas frecuentes sobre el formulario de actividad y facturación del caso del EAP 

Declaración de intenciones del participante del EAP 

Declaración de intenciones del participante del EAP (español) 

Preguntas frecuentes sobre el proveedor del EAP 

Manual del proveedor del EAP 

Declaración de intenciones del EAP: derivaciones formales u obligatorias 

Declaración de intenciones del EAP: derivaciones formales u obligatorias (español) 

Información importante sobre la actividad del caso y el formulario de facturación del EAP 

270 271 Guía complementaria 

837 Guías complementarias de reclamos de cuidado de salud 

¿Tienes preguntas? Estamos aquí para ayudarte.

Ya sea que tengas una pregunta o estés interesado en obtener más información sobre cómo podemos brindarte el mejor apoyo, llama a nuestra Línea Nacional de Servicios para Proveedores al 800-397-1630, de lunes a viernes, de 8 a. m. a 8 p. m., hora del este.

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Hoy somos Carelon Behavioral Health, pero cuando se desarrollaron algunos de estos materiales, éramos Beacon Health Options.